【ACICFG】ACI S24:埃塞俄比亚航空302号班机(双语)

下届化学奖得主:
补充纪录片里没有提到的一点，为什么飞行员在断开了安定面配平开关，最后却又要接回去。机坪夜话张弛曾经解释过（图片也是来自于他的视频），断开了这个开关，就只能用手轮去操纵钢索调整全动平尾，然而这个东西人手的力气是转不动的，只能依靠电动马达去转，这个时候把开关接回去，操纵杆上有一个手动配平电门，它的权限是高于MACS的，可以按它来抑制MACS系统，但这个手动配平电门也鬼使神差的失效了。。。

【回复】[藏狐]而且手转需要40kg臂力，真实波音健身房……
【回复】如果没记错（应该是埃航事故里面提到过），这个电门按下去只能打断5s，随后，在满足触发条件的情况下，mcas又会自动启动。而且，更糟糕的是，mcas控制的安定面运动速度大于飞行员操作电门进行控制的运动速度，这就造成根本无法改出，唯一的办法就是断开自动配平，但断开后，手动无法转动配平轮，最终只有悲剧了。 （个人见解，如果有误请小伙伴帮忙指出）
【回复】回复 @EnterpriseH :操纵杆还能双手使劲，这个还只能单手，换我可能直接搁脚踩
狂翼WildWing:
上个世纪70年代，为了应对波音747对市场的冲击，麦道研制出了dc10，然而dc10的行李仓门有很大的缺陷，造成美航96和土耳其981两起空难，虽然前者迫降成功，但后者还是造成了346人遇难。 进入新世纪，为了应对空客A320neo对市场的冲击，波音研发了737max，然而737max的mcas系统有很大缺陷，最终造成了狮航610、埃航302两场空难，造成346人遇难(189＋157)。

【回复】而且历史相似的是，麦道为了DC10过早掐断了DC8生产线，波音为了737过早放弃了757
【回复】回复 @世贸帕维 :更相似的难道不是这俩的毛病都曾经在faa内部调查里被找到过但是都“设法”通过了检查么[惊讶]
【回复】回复 @世贸帕维 :波音不是为了737过早放弃了757，而是757当时受911影响卖不动了，波音认为737NG足够对付320直到波音启动下一代窄体机项目。但是320neo一出波音意识到空客在320基础上开发新飞机会迅速挤压737市场，于是干脆推迟新窄体机项目在一个已经到极限的737平台上接着搞max。这步决策很差劲
midorikoikoisan:
这集的两位黑人调查员演技真好，听坠毁录音那段的不忍含泪把我都看难受了。这种明明可以避免的事故，那么年轻优秀的机长，唉……

【回复】特别是机长在29岁就已经有8000多个小时
【回复】回复 @Weipe是月月鸟啊 : 不过和长安8409的机组情况相比，他们可能没那么好——8409机组在撞鸟后立刻识别出了正确的仪表读数，并做出了一系列正确的举措。但是这么说是不完全合理的，因为NG上没有MCAS这个巨大的干扰项，而且8409机组是3个人。事实证明人永远是不可忽略的因素
【回复】回复 @北京SG51 :还记得上一季狮航737max的那集节目中提到的、事发机组的前序航班上的那个神机组吗？机长在接受采访时说到他们也遇到类似的传感器故障和操纵问题，但机长很快意识到副驾驶一侧的仪表读数正常，就马上移交控制权给fo了。但最最重要的是，那个机组当时也是三个人。当正副机长都没有注意到配平轮时，是坐在观察座上的那个小飞发现配平轮在疯狂转动，于是提醒机长才能把飞机在生死之间救回来了。所以说有的时候三人机组真是相对多保险。哪怕只多一个几百小时的菜鸟小飞，关键时刻也救命了。
不是善子是夜羽-:
737max真的太讽刺了，波音737引以为傲的纯相信飞行员的操作逻辑被mcas给毁了，mcas的出现真的有悖于波音系列的飞机，唉

【回复】波音引以为傲的设计理念，就是不要让飞行电脑殴打驾驶员，结果max做出了个违背组织的决定
【回复】你懂什么，我大音自有厂情在[doge] 其实我觉得只是印度工程师苦钢索久矣，而领导层为了利益又不愿意研发新的窄体客机，庞巴迪的CS系列本来是个未来前景蛮好的平台结果被波音用一美元送给了空客（空客：三句话让波音为我省了十几亿），最后只能整出来个Max系列这个邪门玩意[辣眼睛]
【回复】说到底就是为了和空客搞竞争，单纯图快，在老机体上装新发动机把气动外形破坏了，于是就搞了个mcas当做补丁用
bdk123:
大家好久不见啊，你们可爱的事故报告君他回来了(°∀°)ﾉ，这次给大家带来的是S24E10 埃塞俄比亚航空 302 航班事故的下载(･∀･) 链接：盘。百度。.com/s/1ZkIJRX4w9JUzCIlxra8USQ  提取码:98o2 PS：大家真的好久不见啊，虽然有亿点点晚了，但咱还是要祝大家新年快乐啊(•̀ᴗ•́)و ̑̑ PS2：S24的报告合集咱已经发动态了，可以看看ʚ₍ ᐢ. ̫ .ᐢ ₎ɞ （目前基于维基百科的集数和机翻名称确定的文件名，可能会和字幕组有些区别>_<¦¦¦）

【回复】回复 @水火难防 :超速转不动，机组在处理过程中没有控制速度，
【回复】回复 @水火难防 : 因为机组在处置空速/攻角数据不一致项目时没有遵循检查单，反而选择了收襟翼加油继续爬升。
godashen:
核心问题就是，在工程设计上，不断在远古屎坑上加码是个危险做法。叠到一定程度之后，基础层级出现的问题可能会完全不可预料到的后果。

【回复】这次不是屎坑,是新手上路.但反他多一个选项都叫程序,他这东西就是直接一坨锡把传感器和升降舵连一起.
【回复】回复 @pikopaka :就是在737小短腿上修修补补啊。 但凡抛开737小短腿，根本不会搞出发动机增大导致特定攻角气动不稳定的问题，轮得到这个破程序设定么
【回复】回复 @pikopaka :另外，波音在max项目上一直试图把不需要重训作为卖点，否则也不会搞出单传感器飞控这种鬼设计了（多传感器飞控强制要求训练），也不会搞出第一次事故后那个试图用适航去解决问题的做法（实际上问题不仅仅是关闭MCAS，还需要包括关掉这鬼东西后哪些检查和操作才能从他的不正确姿态设置中改出）
窝扌比娘:
建议波音给每位飞行员及空乘配备液压助力外骨骼以应对此问题，必要时空乘可根据机长指令手动牵引钢缆[微笑]

【回复】首先别急，还是力气大小决定的。其一，如果一开始驾驶员的力气比mcas大，就不会在人机对抗中落得下风，可以上高度，滞空时间可以得到保证。高度就是生命，可以换时间解决问题。其二只要能薄纱mcas，抬头上高度会减少一部分空速，且高空空气相对稀薄，水平安定面操纵也会改善。其三，由于气动负载的压力远超人力，所以配平轮根本拧不动一点。但如果施加一个大于此压力的力，直接手操升降舵爬升呢？再者自动驾驶能搬，超人也能搬。人力太小拉不动杆？直接机械飞升爆炒空中健身房，徒手拉钢缆！[微笑]本来就是通过夸张手法嘲讽一下波音nt操作的一条戏谑评论而已，哥们你这么回复搞得挺尬的。
【回复】所以，我的论点就是上液压外骨骼直接给驾驶绝对主导地位，人机掰手腕直接拉爆mcas[微笑]
【回复】回复 @窝扌比娘 :亲，这边建议给每个驾驶舱配一支超级战士血清呢，这样遇到问题驾驶员可以化身美队拉爆mcas[脱单doge]
Au2r:
问题的根源就在于737MAX短腿+大引擎的抽象搭配 但凡757不停产，现在波音也不至于干不过320NEO、321NEO/XLR 为了跟空客竞争，波音魔改737，造成的迎角增大问题一个MCAS是根本解决不了的 就算把这个机制改成一次性、可控的，那假设下一次737max遇到其他问题而此时迎角再次上扬过度时，恰好遇上MCAS不符合激活条件的情形，是不是又可能导致严重后果？ 这种本身就有硬件问题的机型，仍然是不安全的

【回复】但是吧，757这个东西不仅被911的舆论带偏，更兼外有321、330上下夹击，内有737NG背刺，航程、高温高原适应性、爬升速度更大的空间终究抵不过成本二字。如果站在事后诸葛亮的角度，如果为了提高燃油经济性换装大涵道比发动机成为定局，翼型的发展能解决机翼油箱容积问题，机场基础设施的升级也在快速跟进，那在757基础上搞换翅膀换发延长机身加油箱这一套发展出一个从小到大的系列，涵盖从短程到中长程航班的点对点操作，确实比737要更有潜力得多。
【回复】其实，空客只要带飞行包线保护的飞机都有这个系统，当年澳航的A330也差点儿一头扎地里。
【回复】回复 @lvuuuX :没必要解释，这人动态都被家访好几回了，还在这视频评论区里发癫。
一朵粉圆:
航空安全需要的是详细的规则，明确的指示，而不能指望飞行员的临场发挥。不管是狮航还是埃航事故，站在上帝视角似乎都能想出一系列补救措施，这或许也是波音为自己开脱的借口（JT610的副驾驶也确实不合格）。然而，AoA传感器的故障会带来多重告警，MCAS的问题只是其中之一，飞行员会陷入工作量饱和，更遑论排查故障的根本原因。这种情况下，大概只有飞行员中的佼佼者有机会力挽狂澜，然而许多航司根本不具备优中选优的条件，况且再优秀的飞行员其实也难免会有状态稍差的时候。因此适航认证必须站在最普通的飞行员的视角上思考问题。勉强合格的飞行员，在紧急情况下就是只能执行手册规定的内容，加入自己的理解也会搞砸，只有详细的规则和明确的指示，才能让他们保护好乘客的生命安全。我还想到了2002年的乌伯林根撞机事故，也是因为规则不清晰，空管稀里糊涂给出错误指令导致的。波音的那些所谓预设基本等同于，所有飞行员在故障发生时都必须有萨利或者刘传健附体，否则就活该毁灭，可以说是贪心作祟下的吃人逻辑。

【回复】我的理解是，合格的机组执行检查单，神机组（例如萨利机长）可以灵活思考并跳过检查单。类似于学霸和学神的区别。埃航机组是合格的，所以波音的锅没跑了。
【回复】回复 @乔尼亚斯奥特曼 :视频里已经提到，机组执行了波音处理MCAS异常的公告，卡在第三步了。况且，出现的告警有好几个，飞行员选择优先处理最严重的配平问题，无可厚非。调查报告未发现机组资质问题。
【回复】回复 @乔尼亚斯奥特曼 :那你咋不说波音这种沙雕设计呢？俩迎角传感器只参考一个，那你装第二个有个鸡毛用呢？而且波音有告诉过机组要限制在多少空速才能扳动那个MCAS手轮么？你自己设计缺陷啥也不告诉机组，完了坠机了就怪机组呗？请问你在🐶叫什么呢？
zuiaichidanta:
讽刺的是，“计算机比人权限更大”的空客飞机，在遇到这种数据一致性存疑的情况，会降级法则，甚至计算机可能会直接撒手不管。比如法航447，3个皮托管全部堵住，导致飞机降级为备用法则，大迎角保护失效，否则要是在正常法则，博南即使持续带杆到底也没法把飞机干失速，机组根本没法超控大迎角保护。再比如XL航空888，迎角传感器全部冻住，导致飞机降级为人工法则，计算机说我不管了，你自己当初教机来飞吧，自己打配平自己抵舵... 空客飞机最多也只是撒手不管，但它不会坑人。 而“人比计算机权限更大”的波音737max，却在没有检查数据一致性的前提下，就设计出了这么个没法被飞行员超控的系统，直接就把机组给坑了。说好听点，波音不应该违背他们一贯的理念。说难听点，波音在自动化设备方面可能已经被空客甩了几条街。

【回复】因为737只有2个AOA，而A320，A330这些有3个。3个可以根据数据不一致进行降级。2个的话，你无法判断哪个对哪个错。而波音的做法就是干脆不比较。连写MCAS的印度人都提出这个做法不靠谱。但是波音不听。
【回复】并不是，澳航的A330因为相同的故障差点儿一头扎地里的事儿也没过去多久啊。
【回复】回复 @智贤不才 :波音在面对新一代320的时候选择了在737这个远古屎坑上迭代。结果搞砸了
追名逐利臭moss:
竟然还有怪机组的，八千小时飞行时长都能被说成新带新，不如以后要求键盘飞行时长一万小时才能当机长[给心心]

【回复】这起事故机组的措施确实被质疑过，在埃塞俄比亚刚发布ET302的最终报告后，就被NTSB和BEA质疑了部分内容不客观，虽然MCAS是主因，但机组的素质和CRM（机组资源管理）也是一大因素，不过单一传感器的锅还是难逃就是了
【回复】回复 @HH35-X1 :说到资源管理，我以前一直觉得振杆真是空客永远有不了的好东西，又直观又强烈。但这次事故，者破杆直接从起飞抖到坠机，再强的资源管理都没啥用呐[灵魂出窍]
【回复】回复 @孟少飛 :埃航机组即使有锅也很小，首先波音之前信誓旦旦“MCAS错误启动概率很小”，然后又加上空速失效会导致自动油门同时失效引发超速，飞行员几乎不可能在缺乏训练和波音的暗示下第一时间觉察到是MCAS发癫，而等他们发现的时候就会遇到问题，即使意识到超速去收油，飞机也会因为先前MCAS的错误作动处在机头向下的加速状态，过大的向下配平会阻止飞行员拉起减速，而这又导致飞行员无法手动修复配平，飞机大概率会在减速到拉得动配平轮前先拍到地上
寂寞工科男:
随便搞过传感器的都知道多传感器数据对比的重要性[藏狐]结果你百年航企跟我说你数据不对比就直接默认，那你还设置那么多备用飞行计算机干啥，飞机上面的备份系统也都多余啊，都拆了，减重更省油

【回复】这事儿是因为加一个多传感器复杂系统必须强制安排针对性训练，但波音不想让NG的飞行员转飞max的时候再单独培训[藏狐]
【回复】MAX就是被硬推上来的，这集简直逆天设计逻辑加谜语人飞行员手册
【回复】回复 @乔尼亚斯奥特曼 :希望你在手上震杆，机头俯冲，离地面500米的时候，能悠闲的翻着一堆检查单一项一项排查，大心脏先生
佛系森森:
两个迎角传感器不比对，设计两个的意义何在？只是为了硬件冗余？真是醉了

【回复】回复 @成局成段的蜀都B247 : 至少在这种情况下，电子系统应当对冲突的信息有所反应，自动切断也好，大声报警也好，把问题甩给飞行员，不要在那里闷着头操控。而层主指出的它的问题就在于另一个传感器并不参与系统决策而系统控制的优先级甚至要高于飞行员，这样一来第二个传感器的设置是完全不合理的
【回复】回复 @星泽-xz :不是，是故意设计的，如果用双侧AoA传感器根据FAA规定是要额外培训飞行员的，单侧则非常神奇的不用，于是波音宣称NG转飞MAX不需要额外培训，给航司节约成本
【回复】就两个数据你也没法比对啊 你又不能确定哪一个坏了[脸红]
欧皇金橙五:
这个事背后是丑恶的波音为了利润的一系列越线操作，包括但不限于 1.波音高层为了降低航司开销以便吸引客户，对工程师下令max8不得做出需要航司进行模拟器训练的更改，而FAA规定飞机加入涉及多传感器的新系统必须让飞行员接受模拟器训练，MCAS为此被设计为依赖单传感器的新系统 2.波音认为单侧传感器损坏的情况下MCAS不应该会导致坠机，因为飞行员可以从迎角指示器上看到两侧数据不一致的提示，讽刺的是这个迎角数据差异警示的功能当时交付的80%的max8没有，因为它是 付 费 选 装 件 3.过去的737所有机型几乎每一个系统都可以单独被切断，而MCAS出于隐瞒存在和降低成本的目的绑定了机械调节配平导致只要切断MCAS飞行员就必须手动摇轮 4.波音成功要求FAA指定授权波音公司去认证适航性的部分内容，自己同时出任运动员和裁判员 5.波音压下了大量对max8安全性表示担忧的公司内部信件而且对反映和举报的人做出报复 为了一时的利益害了三百多条人命，自身赔偿罚款和被空客抢占市场的总损失总计超过600亿美元，简直是滋苯家丑恶与愚蠢的最佳展现

【回复】应该是绑定了电动调节配平吧，还有这个mcas就只有迎角保护的功能吗，为啥还看到有人说是调节俯仰杆力的功能，为了保持和老737一样的手感
上一次三连还是上一次:
很难说后面波音那么大幅度的整改是因为死了两飞机的人 还是因为很多国家禁飞他们的飞机了。。。。

【回复】禁飞吧，刚开始波音可是很傲慢的，中国带头禁飞，还阴阳怪气，然后一家接一家开始禁飞，波音开始重视了
【回复】是全球范围的禁飞。当时咱们第一个禁飞的时候波音那是恨不得指着鼻子骂我们污蔑了，然后过几天大家就全停飞了，波音这时候就没动静了。
【回复】CAAC带头禁飞的，后面其他国家挨个跟进了，最后全世界只剩下美国和加拿大还允许这种飞机飞，懂王才出来宣布的美国禁飞。
Zeartics:
然后MAX9就开始掉门了[doge]反正我自己有的选就远离MAX，没得选再说

【回复】回复 @duck不必Leo :用ip最多冬天冻关机，信号插，可不会摔死人，不会类比就闭嘴，舔🐶这么急
【回复】回复 @喜鹊_小夏 :当年停飞以前，我刚坐完南航的max8 颠了我一路 然后就停飞了
【回复】回复 @duck不必Leo :就iPhone那差上天际的信号，正经工作需要保持电话随时畅通的人才不会碰呢，不然漏接一个客户电话把订单搞黄了就等着和饭碗说拜拜吧（不过单纯为了装逼的可以考虑）[吃瓜]
什么龟龟啊:
有人说，机组操作不当也是坠机原因之一。咋说呢，对，但也不对。上帝视角来看，机组的操作肯定是有问题的，但是不要忽略一个基本问题，机组都是人不是机器，是人就不可能永远不出纰漏。如果我们把那些正常起降的航班中机组的操作流程拿出来，一帧一帧地慢放，相信我，哪怕是刘传建这个级别的大神机长，你也能挑出一堆毛病来。但系统设计是需要有冗余的，是需要留给机组一些犯错的空间的。波音这次最大的问题就是没有留下足够的冗余，对机组的要求太高，只要特定条件符合，mcas一触发，机组就基本只剩下了唯一一套能活下去的操作流程，并且波音还没有提供足够明确的说明和相关训练。所以，停飞真的一点都不冤。

【回复】主要是这波人是可以站在上帝视角看问题的，俗称事后诸葛亮
【回复】这事故在当时来看，机组再怎么操作终究是无力回天的。然而波音的责任肯定是设计问题与知情权，光凭这两点就足以让这款飞机拿适航证就不够资格。
【回复】在驾驶舱里搞ddos攻击。。还在这么低的高度，神仙来了cpu也得烧[微笑]最宝贵的时间只够检查单走完一遍，oh shit，执行完检查单怎么还批用没有。脑子都要烧了
Laixuan_:
超速，振杆，下降率过大，近地警报 这么矛盾的信息为什么不把控制权交给机长呢[微笑]

【回复】估计是按FAA规章做转移操控功能可能需要额外培训，波音当初MCAS只依赖单侧传感器就是为了避免额外培训给航司带来的成本上涨，结果整出单点故障这种烂活
【回复】项目管理出问题了，设计MCAS的团队和人机交互设计团队不是一个
【回复】失速的时候也有可能产生过大的下降率，也可能是靠近地面的，其实问题在于MCAS的力矩太大了。当年装这玩意就是因为737max在大攻角下手感太轻过不了FAA的要求就搞了这玩意加重手感。结果到了假故障的时候手感太重飞机压根拉不起来……
次蓝里:
只说说作为不了解民航的普通人的看法，如果有错误请各位不吝赐教： 波音在狮航事故后试图通过在检查单上增加检查事项，这种类似于在手册上打补丁的形式来规避隐患，而不是通过对飞机的重新设计来彻底消除隐患，这种行为方式还是有些匪夷所思。波音希望无论是哪个国家（这关乎训练是否充分与良好），哪种社会文化背景（这些关乎CRM）的飞行员在任何情况（天气，鸟击，飞行员疲劳状态，甚至是飞行员犯下其他错误）下，都可以完美地按照检查单行事，否则就有可能导致源于波音自身设计失误所带来的后果。这种行为增加了飞行安全风险（相当于在以前B737的情况下凭空地创造出了飞行员犯错的新方式），减少了飞行安全的冗余。 实际上，波音意图通过让飞行员遵循检查单，以此规避飞机自身设计问题带来的风险，这无异于是波音将自身因为设计失误导致的安全成本转嫁给了飞行员。波音寄希望于飞行员在任何情况下都可以通过执行检查单来消除飞机因设计失误引发的问题，这使得原本作为飞行安全“最后”防线的飞行员不得不时刻警惕飞机相关的设计问题，从而变相成为飞行安全的“唯一”防线，这显然不符合大众对于飞行安全的期待。大家都希望飞机可以通过严谨的设计以及充分的维护来减少飞行员犯错的机会或是减轻飞行员犯错可能带来的不良影响，飞机与飞行员应该是相辅相成的，而不是飞行员没有遵循检查单就会引发飞机“自身的设计问题”。 之所以我会反复强调MCAS的缺陷作为飞机自身设计问题的严重性，因为这不是什么所谓的“特殊设计”，而是设计失误。既然是作为人为因素的设计失误，而不是像失速时违背的空气动力学那样的客观存在，那就可以在事故发生后通过技术手段在飞机的设计层面上彻底消除。这种有关于处置MCAS相关缺陷的检查事项本不该成为与诸如起飞检查那样相提并论的事项，它根本就不应该出现在检查单上，飞行员也根本不应该被增加犯这种错误的渠道。

【回复】可以归结于两个字——成本。 1、波音一开始不急或者是不想，后来来不及设计新飞机，只能继续魔改737以节约开发成本。 2、FAA为了节约成本，让波音既当运动员又当裁判。 3、航司想要节约飞行员训练成本，波音为了赢得竞争，迎合航司需求，对MCAS一笔带过。 4、狮航空难发生后如果立刻就对MCAS进行改进，波音需要出改装方案，航司需要调整运力，把飞机停场，需要投入人力物力改装，改装完成飞行员需要培训，这些都是成本。更何况空难中狮航的问题也很大，波音还有得扯皮，改进MCAS的紧迫性也就没能暴露出来。
【回复】我很同意这个看法。为一台设计有问题的机器提供各种检查单、补丁、以及解决方案；和一台设计完美只需要执行必要检查程序的机器，毫无疑问应该选择后者而不是责备前者的操作者为什么没有按手册执行。设计问题远在机组问题的上游，波音是没有资格在这里跟机组分锅的。
【回复】回复 @人在场内 :明明当年B737方向舵三连（空浩S04E05），波音在得知调查结果后重新设计了方向舵的伺服阀，而且更换了所有B737的伺服阀，然后才在检查单上加上了方向舵的检查事项。看看现在的波音物是人非，看得我地铁，老人，手机.jpg